Un problema cruciale della psichiatria è costituito dalla inadeguatezza del livello delle evidenze e dalla conseguente esiguità della forza delle raccomandazioni. Fra i rischi che ne possono derivare uno, probabilmente più frequente, è quello di tendere eccessivamente a rispondere al comportamento con prescrizioni di farmaci che, in certi casi, si stratificano nel tempo in combinazioni quantomeno improbabili (eccessiva indifferenza verso le linee guida); all’opposto, un altro, meno consueto, è caratterizzato dall’utilizzo di schemi ipersemplificati e a volte inefficaci (eccessiva adesione alle linee guida), come ad es. una pervicace insistenza nella monoterapia a fronte di risultati insoddisfacenti e di numerose variazioni di molecole. La debolezza dell’EBM, in ambito di salute mentale, espone ad entrambi questi rischi che non sono altro che gli estremi opposti di una gaussiana con una curva particolarmente schiacciata e asimmetrica. L’utilizzo di concetti come “antipsicotico”, “antidepressivo”, “stabilizzatore dell’umore” appaiono convenzioni semantiche insufficientemente supportate da dati obiettivi e piuttosto incoerenti con l’eterogeneità dei soggetti che costituiscono le popolazioni di “psicotici”, “depressi, e, per quanto in minor misura, di “bipolari”. Il numero di variabili che contribuiscono alle manifestazioni cliniche di un paziente psichiatrico è tale, ed in tale misura fuori controllo, da far considerare a pieno titolo la disciplina della salute mentale come un sistema caotico all’interno del quale i modelli di ricerca adottati fino ad oggi conducono inevitabilmente a conclusioni distanti dalla realtà dei fatti e dove il principio di influenza dell’osservatore assume una rilevanza straordinaria. Gli studi di equivalenza portano a concludere che un a sostanza è almeno efficace come quella di confronto, non se è più efficace, o dove è più e dove meno, efficace. Possiamo quindi affermare che su cento schizofrenici due molecole diverse sono valide nella stessa percentuale di soggetti senza entrare nel merito del fatto che i soggetti nei due campioni, almeno in parte, non sono gli stessi. Questa premessa obbliga nei fatti a ipotizzare, per ciascun candidato ad un trattamento, una possibile serie, anche protratta, di tentativi che possono implicare ritardi, spese e disagi anche molto importanti, prima di individuare la sostanza giusta per la problematica specifica, in quello specifico soggetto. Se si tiene poi conto del fatto che, in un numero rilevante di situazioni, la risposta efficace non è rappresentata da un’unica molecola, ma una combinazione di due o più trattamenti, diventa imprescindibile tentare approcci logici che utilizzino la cluster analysis, le reti neurali (intelligenza artificiale), la statistica bayesiana e la matematica del caos. Nello stesso tempo non ci si può più limitare a sintomi descrittivi convenzionali (deliri, allucinazioni, deflessione dell’umore, ansia) ma si è costretti a tendere verso una tipizzazione meno soggetta a valutazioni impressionistiche di quella clinica e più tendere verso una tipizzazione meno soggetta a valutazioni impressionistiche di quella clinica e più oggettiva come, ad es., l’endofenotipo, tracciando informazioni su: cognitività, metabolismo cerebrale, neuroimaging, neurofisiologia cognitiva (onda P300, conduttanza cutanea, movimenti oculari, fMRI). Nell’attesa (e nella speranza) di poter individuare indicatori di predittività di risposta che migliorino le percentuali di remissione ed accorcino i tempi necessari per ottenerle, si può fin d’ora provare a tendere verso una sintesi fra l’EBM, la farmacologia (clinica e generale) e la tossicologia appoggiandosi a principi di logica e di statistica.